为此，推出“第五轮公共卫生三年行动计划巡演”专题，进行一系列全面、多视角、深入报道，积极营造全社会付出的良好氛围。关注、支持和参与公共卫生工作，帮助提高社会公众在特大城市公共卫生安全领域的获得感、幸福感、安全感。

医防结合：慢病健康管理迈向一体化新模式

随着城市人口老龄化程度加深，近十年来高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患病率显着上升。加之城市人口的增加，患有慢性病的人数急剧增加。同时，居民对慢病管理和服务供给模式、精准服务的需求增加，现有慢病防治技术和战略流程亟待优化。

为进一步提高社区慢性病防治服务质量和效果，依托《公共卫生体系建设第五个三年行动计划》，上海市疾病预防控制中心在全国率先探索建立以信息技术为支撑的一体化精准慢病健康服务。管理服务模式进一步打通“市-区-社区”三级服务流程，实现“以人为核心”的一体化全程健康管理。过去的慢病管理以单一疾病的防治为主，逐步走向多种疾病联防联控的综合模式。

“一站式”综合服务让慢病管理更精准

近年来，市疾病预防控制中心不断强化慢性病防治信息化支撑和应用能力。以电子健康档案为基础的市、区两级慢性病综合管理体系，逐步从“以病种为核心的单一疾病管理体系”转变为“以人为本的综合管理体系”。

系统基于个人慢病健康管理档案、综合慢病管理信息登记和综合风险评估功能，自动对健康人群、高危人群和患病人群进行分类，并可依托医生服务站为各类慢病患者提供筛查服务。高血压、糖尿病等疾病。 、干预、管理、治疗等管理流程，一站式服务提醒功能，使临床与预防服务一体化并在诊所提供。

例如，通过大数据抓取和匹配，对于定位为慢性病高危人群的居民，系统会提醒医生提供跨诊所或择期筛查服务，并自动跟踪临床诊断信息，促使医生纳入他们在患者管理中，形成了慢病筛查的服务管理闭环。针对慢病管理对象，系统自动跟踪多种慢病及并发症的就医和检测信息，并根据异常指标和新发疾病提醒医生及时调整合并症管理要求。同时，结合居民的整体健康状况，还可以提供个性化的健康管理方案，支持居民的自我管理。

COVID-19疫情发生后，减少医患接触时间、提高服务效率成为社区的迫切需求。市疾病预防控制中心在国内率先建设社区慢性病健康管理支持中心。针对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑卒中、肿瘤等重大慢性病，在社区卫生服务中心设立独立区域，应用综合防治适宜技术。开展慢性病综合危险因素精准采集和监测，以及精准综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、随访等服务。同时，形成了“诊前精准评估+标准化监测、诊中数据共享服务集成+决策辅助、诊后标准化健康教育+智能随访”的新型社区健康管理服务模式。创新地形成以减少和增加社区服务。影响。

支持中心站点地图

作为慢病健康管理一体化线下“实体店”，黄埔区打浦桥社区、宝山区罗店社区、奉贤区奉浦社区三个市级社区慢病健康管理支持中心已建成，近90个社区开展了慢性病健康管理标准化技术应用，完成了180万人的慢性病健康管理标准化服务。监测指标异常检出率提高10%-20%，居民满意度超过90%。

“一云”智慧平台让便捷服务更高效

数字化、智能化应用优化慢病管理服务流程和服务效率。市疾病预防控制中心依托新型慢病管理系统和“健康云”平台打造慢病管理“云服务”，为居民和慢病患者提供基于个人“健康”的智能化慢病管理动态码”，主要包括慢病自我管理服务。 、慢病风险评估、慢病筛查及随访服务。

居民或慢性病患者不仅可以在健康云平台上获取自身信息，结合健康档案数据，还可以以健康动态码为入口，提醒居民进一步筛查慢性病，并进行后续提醒对于慢性病患者可以通过短信的形式提供。协助医生进行慢性病随访的服务。通过健康码功能入口，完成慢病问卷筛查5.5万人次，查阅健康管理信息21.1万条，查阅随访记录3.4万次。

慢病随访住院医师接入接口

标准化云服务常驻访问接口

同时，依托健康云APP和微信小程序，整合线上线下数据，实现“社区服务信息及时查询、长期变化趋势在线管理、健康管理服务地图引导”，实现标准化云服务模式，促进居民自我管理。完成50.5万人次在线慢病风险评估服务。

检测指标趋势图显示界面

为减少患者的候诊时间和接触风险，探索新技术与慢病防治领域融合的新模式，人工智能语音技术应用于慢病患者随访信息的采集和管理。慢性疾病。智能语音随访结合大众化、科学化的随访标准技术，建立符合老年患者习惯的流程，形成以新型智能慢病随访为支撑的无接触精准社区慢病随访模式管理技术。经评估，“基于人工智能语音技术的慢病随访信息采集管理系统”在社区慢病管理中的应用达到国际领先水平。

为提高专业群体结直肠癌筛查的可及性，建立基于移动终端的自助结直肠癌筛查服务系统，为居民参与筛查提供新渠道，促进筛查策略优化。目前，黄浦、普陀、浦东新区、闵行、青浦五区已开展自助筛查服务系统试点应用，完成5000人次筛查服务。

一系列技术研发让社区服务更优质

经过近两年的实施，“医防结合”慢病服务管理能力得到了较大提升，也得益于一批技术支撑网络和中心的建设，以及一系列标准化技术的开发。为进一步完善慢性病综合防治临床技术支撑网络，支撑医防结合机制，重大慢性病市级临床技术支撑中心正在逐步建设。同时，制定区域慢性病综合防治临床技术支撑中心建设标准，组织编制《社区慢性病卫生》。 《重点慢性病综合防治管理工作标准（2022年版）》等适合社区的技术、方案或信息标准。

标准化测量和检测工作流程、提高数据收集的准确性是慢性病管理的重要方面。市疾病预防控制中心对主要疾病预防指标的测量和检测提出全流程标准化要求，制定社区卫生服务中心门诊血压、血糖标准化测量相应技术和工作流程，以及社区简单肺功能测试的适当技术和工作流程。流程实现采集环境，硬件、软件、流程、信息等的标准化，可以大大减少社区血压测量中环境嘈杂、设备未经认证、测量臂侧不规则、测量次数不足、不准确等常见问题血压值记录等，避免社区外周血糖检测出现问题。存在质量控制不规范、临界值处理不当等现象。

健康管理标准化测量适宜技术图

从试点社区评价结果来看，采用标准化技术检测的社区血压升高比例较高，血压控制管理主体分布更加合理。采用标准化技术检测的社区血糖异常比例和患者血糖控制率与流行病学调查较为接近。居民满意度达90%以上。

健康管理标准化测量适宜技术图

从“一站式”一体化管理、“云服务”智慧平台，到标准化、同质化的技术支持和研发，市疾病预防控制中心通过慢病综合服务管理，缓和了当前医疗资源与患者的关系“医防结合”矛盾需求，推动精准服务供给，满足患者个性化需求，进一步提升公民医疗满意度和健康获得感。

项目成果